Fisiología de la Función Sexual Femenina y Fisiopatología de las disfunciones. Autor: Julio Hernandez Fujigaki.

Doctor Julio Hernández Fujigaki Diplomante

The Physiology of Female Sexual Function and the Pathophysiology of Female Sexual

Dysfunction.

Este artículo consiste en seis secciones escritas por diferentes autores que revisan la anatomía genital femenina y la fisiología de su función y la fisiopatología excluyendo aspectos hormonales. Y que en su versión ampliada se reporta en La 4ª, Consultación de Medicina Sexual.

Sección 1 Anatomía y órganos sexuales femeninos:

En esta sección se analiza el hecho que anatómicamente e histológicamente; el clítoris, los bulbos correspondientes, los labios menores y la uretra contienen tejido vascular especializado que responden sexualmente. El tejido trabecular presente en clítoris y bulbos, es tejido eréctil muy similar al del cuerpo cavernoso y esponjoso del hombre. En contraste, los labios menores y el glande del clítoris son tejido no eréctil, y aunque responden durante la excitación por el incremento de flujo, el tejido vascular es disperso y con poco tejido liso como para generar un tejido eréctil.

Se hace mención al G-punto y de controversia de su existencia anatómica, aunque en algunas mujeres es área muy sensible. Desde el punto de vista conceptual se le ubica en la pared anterior de la vagina a nivel de la parte media de la uretra. En lo que respecta a la lubricación vaginal durante la estimulación sexual, está determinada por un marcado incremento de trasudado procedente de la gran vascularización de lámina propia y del tejido conectivo subyacente al epitelio de la pared vaginal.

Considero interesante lo arriba asentado por la correspondencia anatómica y fisiológica que sienta bases de comprensión definida, y pone sobre la mesa puntos de controversia, como la existencia y ubicación del punto G.

Sección 2. La Fisiología de la excitación y el orgasmo

El estado de “arousal” comprende un elemento mental (emocional y cognitivo) así como un estado físico inducido por varios estímulos que dan como resultante un sentir de placer que puede terminar en orgasmo. Aunque puede haber una excitación mental o subjetiva sin que se refleje en cambios físicos, o cambios físicos sin que ocurran cambios mentales. Sin embargo el tocarse es de gran relevancia en especial desde luego el área genital y en especial al haber penetración por la multi estimulación de sitios.

Y en referencia al punto-G, vuelvo a enfatizar lo que muchos investigadores aseveran; la controversia de definirla como una entidad anatómica o funcional. Y atribuyen la sensibilidad de su área de ubicación durante la excitación a la uretra subyacente, o la fascia de Halban en el septo uretra-vaginal.

El Cérvix:

Durante la excitación el complejo útero-cervical se eleva, y dada la poca sensibilidad del cérvix se cuestiona que durante la penetración sea una fuente de estímulo.

Lubricación vaginal: Aquí el articulo vuelve a hacer referencia a que la lubricación vaginal durante la excitación es debido a una vaso congestión con incremento de plasma y trasudado que se filtra al través del epitelio vaginal y que rebasa la capacidad misma de absorción y facilita así la penetración. Y aunque se ha cuantificado no se ha definido como base diagnostica en el contexto clínico como índice de excitabilidad.

Emisión femenina:

La presencia de cierta lubricación se considera que es producción de secreción de glándulas para-uretrales, y que volúmenes más grandes son orina producto de incontinencia.

Orgasmo:

En esta me es de profundo interés la controversia existente en la identificación del punto o puntos de inducción del orgasmo femenino durante la penetración, y que debido a su multiplicidad e interconexión es difícil definir, por mencionar solo uno, es el estado de obnubilación durante el orgasmo.

Es de mención, que los cambios eróticos a nivel mental son similarmente percibidos en el hombre y la mujer, y que desde luego el hombre tiene un tiempo refractario y en la mujer después del orgasmo la parte subjetiva de la excitación y el deseo puede mantenerse.

Sección 3.Valoración de laboratorio en la función y disfunción sexual:

Función genital sensorial:

La hipo sensibilidad genital puede relacionarse a problemas de baja excitabilidad o a trastornos dolorosos durante el acto sexual. Gruenwald realizo pruebas de sensibilidad en mujeres con esclerosis múltiple y su relación con problemas en el orgasmo, mismos resultados validados en diabetes y post cirugía. En pacientes con vestibulodínia, tienen un umbral reducido al dolor, porque hay mayor cantidad de receptores al dolor comparado con la mujer normal.

En el caso de mujeres con coito doloroso relacionado a espasmos musculares del piso pélvico, la electromiografía reporta resultados mixtos en algunos con incremento del tono en otros disminuido. Llama la atención el hecho de encontrar incremento del tono en casos de temor, sugiriendo una contracción muscular involuntaria y relacionada al sistema límbico.

Respuesta Sexual Genital:

El uso de la fotopletismografía es el método más usado en valorar los cambios de flujo sanguíneo vaginal, pero no existe al momento una escala absoluta que permita una evaluación que determine que sea anormal o alterada. Y dentro de este estudio se valora la amplitud del pulso a nivel vaginal, que tampoco establece diferencias en mujeres con problemas o sin problemas de excitación sexual. Por lo que los problemas de excitación sexual parecen estar más relacionados con una inadecuada estimulación erótica en la vida diaria o una evaluación negativa del estímulo sexual o el contexto, más que trastornos de respuesta genital.

Y aquí la aportación del autor se me hace muy valiosa porque volvemos al valor de los inductores tanto internos como externos del deseo sexual, y complejo excitación orgasmo como partes angulares en la valoración clínica.

El caso es desde luego diferente cuando existe un fondo orgánico de daño vascular, o nervioso relacionado con enfermedades sistémicas o locales. Y al respecto se llega a utilizar el ultrasonido doppler para valoración de flujo vascular.

Discordancia entre respuesta subjetiva y genital:

La correlación en general se considera no significativa o baja, y la experiencia sexual subjetiva está más fuertemente determinada por factores contextuales que genitales.

Ya que puede, o frecuentemente hay estimulación subjetiva, sin o poca respuesta genital, o bien respuesta genital con poca estimulación subjetiva, debido a esta discordancia se ha postulado que la respuesta de excitación en la mujer es automática, y esta hipótesis emerge por el hecho de que en la mujer puede disparase con las de su mismo sexo sin haber por decirlo así esa preferencia sexual, y aun en casos de asalto sexual.

Sección 4.El SNC en la fisiología y disfunción:

La mayoría de estudios de neuroimagen se basan en el uso de estimulación visual sexual. Y en este aspecto el grupo con disfunción del deseo sexual hipo activo, comparado con mujeres asintomáticas reporto una respuesta de vaso congestión muy similar y que apoya la naturaleza subjetiva de esta disfunción.

Excitación inducida por estimulación genital:

La estimulación genital sexual altera la estimulación visual-relacionada a actividad cerebral. Se nota un incremento de actividad cortical somato sensorial y disminución en actividad prefrontal y medial temporal. Se observó que entre más placer era percibido mayor era la disminución de actividad en área prefrontal y temporal medial, y que este fuera el factor que media en la desinhibición necesaria para embarcarse en una actividad sexual intensa. Por lo que en casos de deseo sexual hipo activo se pudieran deber a una hiperactividad prefrontal.

Sección 5.Factores de riesgo vascular y otros riesgos orgánicos de disfunción sexual femenina:

Incluyen hipertensión arterial y uso de diuréticos y beta bloqueadores con el impacto per se en el daño anatómico y funcional de los vasos. Hiperlipidemia en el que se observa la disfunción sexual hasta en un 51% comparada con un 21% en mujeres sin dislipidemia, otro factor es el tabaquismo por el decremento de perfusión a nivel central y periférico, diabetes mellitus igualmente por la afectación al daño vascular, neural, así como la frecuente depresión asociada. Problemas de incontinencia urinaria, se han relacionado a problemas de salud sexual que van del 19% al 68% debido a incontinencia de estrés o a vejiga inestable, y desde luego se enfatiza la relevancia de su corrección médica o quirúrgica.

Pacientes post histerectomía, y la necesidad de disminuir la morbilidad mediante la preservación del paquete neuro-vascular durante la cirugía laparoscópica o robótica.

Sección 6.Factores psicológicos:

Se hace mención al grado de depresión mental y su correlación directa al grado de disfunción sexual femenina, y la correlación de mejoría en la disfunción con el uso de antidepresivos, aunque en un estudio de a nivel de estudiantes de universidad, mostraron que algunas con depresión reportaban un deseo incrementado. Un elemento similar se presenta en el caso de la ansiedad y el estrés de la vida cotidiana.

Comentarios: Se me hace un artículo profundamente interesante ya que aborda puntos en la anatomía , fisiología y fisiopatología de la sexualidad femenina que son fundamentales y bien establecido y otros que a la luz de los modelos utilizados y el limitado conocimiento de la sexualidad se vuelven controversiales y que nos llevan a conocer esos elementos y poder trasladarlos al arte del manejo de estos pacientes y la importancia de un manejo multi disciplinario que nos permita ver la amplia gama y perspectiva de la parte psicológica, orgánica y su inseparable interdependencia.

A mí este articulo me ha ampliado el horizonte del conocimiento y poner en claro y relevancia del elemento contextual de la respuesta sexual, pero al mismo tiempo la importancia del conocimiento a fondo de la fisiología y anatomía que nos permite tener un conocimiento fundamental en la interpretación de la parte clínica y el manejo.