Enfermedad de la Peyronie

Evaluaciones objetivas de la enfermedad de Peyronie.

Dr. Luis Enrique Rendón

La deformidad del pene es la manifestación más obvia de la enfermedad de Peyronie (EP) y la clave para determinar el método óptimo de tratamiento. Otros aspectos de la EP a considerar incluyen el tamaño, la ubicación y la densidad de la placa; cantidad de calcificación; calidad de erección; enfermedad progresiva; y anatomía del pene. Existen pocos estándares para la evaluación objetiva de estos parámetros.

Objetivo

Describir las opciones actuales y las nuevas tendencias en la evaluación objetiva de la EP con un enfoque en la curvatura del pene y las modalidades de imágenes.

Métodos

Se realizó una revisión de la literatura a través de PubMed de 1990 a 2017 con respecto a los parámetros objetivos en la EP, incluidas las modalidades de imágenes, las mediciones de la deformidad y los marcadores séricos. Se excluyeron los artículos que no están en inglés.

Las principales medidas: Intentamos evaluar varias mediciones objetivas obtenidas en pacientes con EP y evaluar su utilidad en la evaluación, el tratamiento y el asesoramiento de pacientes con EP.

Resultados

La medición de la curvatura peneana se realiza de forma más precisa con la medición gonométrica en el consultorio de una erección inducida farmacológicamente. Sin embargo, los nuevos métodos de evaluación de la curvatura del pene utilizando fotografías tridimensionales y aplicaciones de teléfonos inteligentes y tabletas pueden ayudar a los médicos a describir y tratar la EP. Los complementos de ultrasonido y ultrasonido proporcionan una excelente caracterización de la placa y una evaluación de la vasculatura peneana, que puede ser útil para la planificación e investigación del tratamiento. La presencia de inflamación se puede evaluar mediante resonancia magnética o centellografía nuclear.

Conclusión

Las pautas actuales solo recomiendan obtener medidas de la longitud del pene y la curvatura del pene en estado erecto. Sin embargo, existen muchas otras opciones para la evaluación objetiva de la EP. Estas opciones pueden tener un papel en la toma de decisiones sobre el tratamiento y ayudar a estandarizar los resultados en la investigación de la EP.

ANALISIS. “EVALUACIONES OBJETIVAS DE LA ENFERMEDAD DE PEYRONIE”

Dr. Rendón, Luis E. Cirujano General-Cirujano Urólogo.

La enfermedad de Peyronie (PD) se caracteriza por una curvatura peneana patológica, siendo resultado de la formación de placas fibróticas entre la túnica albugínea con el cuerpo cavernoso. La prevalencia de esta enfermedad varía según zona geográfica, raza, conformación de los grupos de estudios y su metodología. Hay variaciones distantes entre grupos y zonas donde la prevalencia van desde 0,3% hasta 13,1% el cual puede elevarse a 16% en pacientes prostatectomizados radicalmente y 20,3% si se asocia Diabetes mellitus y Disfunción eréctil.

La detección temprana de la curvatura peneana frecuentemente no se asocia a inflamación o dolor. En algunos casos estas curvaturas formadas por placas pequeñas pueden estabilizarse y no producir curvaturas importantes o no dolorosas. En casos avanzados se puede observar un impacto importante en la calidad de vida del paciente con consecuencias psicológicas como depresión y efectos negativos en su relación. Para la evaluación del paciente con PD se debe realizar historia clínica y examen físico dirigido para tomar la decisión correcta en relación a los hallazgos de la evaluación.

Actualmente tanto la AUA como la EAU han aportado conductas pocas específicas sobre la evaluación de la PD según las evidencias basados en sus ensayos. Por lo que no hay un sustento adecuado que sea congruente con los altos grados de recomendación en el diagnóstico de la PD.

La evaluación de la PD están basados en la experiencia clínica de los grupos de trabajo sin el suficiente soporte científico de sus evidencias. Se han usado distintos métodos para la evaluación de la enfermedad usando inyección intracavernosa de fármacos con o sin el uso de eco doppler antes de la intervención; otros grupo sugieren la medición del ancho y largo del pene. Hay grupos que recomiendan la auto fotografía del miembro con erección natural, con inyección intracavernosa, incluso adicionalmente ultrasonografía con medición de la placa fibrosa. En las revisiones no han establecido un conjunto de elementos en común para establecer el grado de enfermedad, por lo que sus resultados son pocos satisfactorios, incongruentes y resalta la falta de revisión bibliográfica de comparación de estudios. Algunos componentes de la PD pueden ser medidos objetivamente como el grado de curvatura peneana, características de la placa, inflamación y disfunción eréctil.

La medición objetiva de los elementos de la PD son importantes para el seguimiento de la progresión de la enfermedad para así tomar decisiones importantes en cuanto a cambio de tratamiento, intervención quirúrgica y manejo postoperatorio. La cirugía se considera una vez que el paciente está en la fase de cronicidad en la cual se establece por la presencia de síntomas y curvatura peneana durante 3 y 6 meses. La fase aguda se determina a partir de los 18 meses antes de entrar a la fase crónica. Las guías de Norteamérica recomiendan el uso de inyección de colagenasa en curvaturas mayores de 30° y menores de 90°. Plicatura peneana se recomienda en angulaciones menores de 70°y la incisión con injerto en angulaciones entre 60 y 70%.

Se puede observar que hay cabalgamiento entre las mediciones de angulaciones y sus recomendaciones en cuanto a tratamiento adecuado, por lo que se debería tomar en cuenta los otros factores determinantes como los síntomas, tamaño de la placa, nivel de sensibilidad, satisfacción entre otros.

En serie de estudio, hay pacientes que recurren a la toma de fotografías para la medición de la curvatura peneana durante erección natural, sin embargo entre el 30 al 50% de los mismo son los que hacen el procedimiento de manera correcta. Otros grupos han recurrido al uso de fármacos para la inducción de la erección sin embargo sus resultados en cuanto a la toma de fotografía han sido difíciles de interpretar.

Se ha creado una aplicación UWPEN (The University of Washington Peyronie´s Examination Network, en sus siglas en inglés) para teléfonos inteligentes, que permite la medición de la angulación o curvatura del pene a través de fotografía de forma dorsal y lateral que puede ser realizada por el paciente desde su casa u otra área confortable. La aplicación toma como referencias líneas blancas y negras para bordear la imagen y eliminar otros aspectos ambientales, así como la diferenciación de ángulos en la toma de la foto. Este aspecto se ha tornado muy difícil de comprender para algunos pacientes, en los cuales se ha intentado dar flexibilidad en esta herramienta sin tomar en cuenta las correlaciones clínicas y hallazgos del examen físico. Dicha aplicación revisada por mi sencillamente introduce las iniciales de tus dates, edad, no hay toma de antecedentes y se va a la fotografía. Estos aspectos carecen de toda confiabilidad en cuanto al rapport y relación médico paciente. La misma aplicación te permite dar una orientación en cuanto a la terapéutica que siempre va dirigida al manejo quirúrgico y consulta con el especialista.

El tamaño de la placa fibrosa es un factor determinante en cuanto al manejo de la PD. Indiscutiblemente el examen físico y la palpación de la placa y sus características determinaran el manejo, protocolo y seguimiento del tratamiento de la Pd y el grado de angulación. Sin temor a equivocación el estudio de imagen no invasivo para seguimiento será la ultrasonografía en modo B, ya que se debe hacer diagnostico diferencial y descartar lesiones vasculares del pene. También es el adecuado para el seguimiento de progresión de las placas o disminución de las mismas posteriores a la inyección intralesional de fármacos.

Los procesos inflamatorios asociados y el dolor son factores determinantes para la cirugía. No siendo necesario estudios imagenlógicos como los describen con la resonancia magnética, tomografía o el uso de radioisótopos. Ciertos marcadores inmunológicos y reactantes son innecesarios ya que no han sido estadísticamente significativos su función.

La disfunción eréctil asociada a PD si bien es cierto ha tenido una baja frecuencia en los pacientes con esta patología, es importante discernir si hay mejoría posterior a la cirugía. Sin embargo pacientes la cual se hace corrección de PD con cirugía de Nesbit muy pocas veces presentan disfunción eréctil. De haber pacientes con DE antes dela cirugía es importante realizar cavernosagrafia o de no haber disposición con ultrasonido doppler con mediciones de índices de resistencias son predictivos para el seguimiento del caso y posterior tratamiento farmacológico.

Concluyo dictaminando que el uso de apps, fotografías para dar un tratamiento inicial sin haber ido al especialista es algo descabellado. Ciertamente el uso de la tecnología en casa o desde la zona de confort hace que los pacientes no tengan entendimiento de su enfermedad y a su vez no hay apego al tratamiento por seguir consejos de aplicaciones y de Dr. Google. Es imprescindible la anamnesis, antecedentes médicos relevantes y un buen examen físico tomando en cuenta el factor psicológico y relaciones sexuales.

Los protocolos de acción de los Guidelines tanto de la tendencia americana como la europea aún deben considerar tomar más estudios multicentricos y conformar un panel de expertos para conformar una misma línea de tratamiento consonante y competente.