NEUROTOXINA BOTULINICA EN DISFUNCION ERECTIL

DIplomante Carlos Nava

La Neurotoxina Botulinica (NtB) es una de las neurotoxinas mas potentes conocidas por el ser humano, así mismo es uno de los primeros y mas utilizados derivados biológicos en tratamientos médicos. Producida por el Clostrtridium Botulinicum, una bacteria gran positiva formadora de esporas, es capaz como toxina de paralizar la musculatura lisa y estriada, parálisis tan potentes que en uso desmedido o casos de intoxicación, pueden causar parálisis generalizada hasta el paro respiratorio y la muerte. Es esta misma capacidad de paralizar la musculatura, lo cual ha auspiciado sus múltiples usos en la medicina, desde la medicina estética hasta la terapéutica y mas recientemente estudios en animales y humanos, han llevado a considerarla para el tratamiento de la disfunción eréctil.

La Neutoxina Botulinica, especificamente las formas A, B y E (de las 7 existentes) son las responsables de botulismo en los seres humanos, mientras que los tipos restantes solo causan afección en animales. Mas específicamente la forma A (NtB-A) ha sido utilizada desde hace mas de 20 años en el mundo de la medicina cosmética. Compuesta por dos cadenas polipeptidas, unas pesada y una ligera, unidas por un enlace disulfuro, se une de manera irreversible por medio de su cadena pesada con las vesículas de proteína sinaptica-2, en la membrana pre sinaptica de las neuronas colinergicas, inhibiendo de esta manera el efecto de contractura del músculo liso mediado por estos transmisores, efecto que necesita de la regeneración de nuevos terminales nerviosos, lo cual puede tomar hasta 3 meses para lograr la desaparición del mismo. Este efecto relajatorio esta siendo estudiado en el aparato genitoruinario para el tratamiento de los síntomas infravesicales al ser aplicado en la musculatura lisa de la prostata de seres humanos, efecto que se cree es mas duradero que sobre la musculatura estriada.

Comercializada desde 1977, la NtB-A, comúnmente conocida con el nombre BOTOX, ha sido utilizada medicamente para tratar un sinnúmero de condiciones causadas por hiperactividad de la musculatura (lisa y/o estriada) como lo son el Estrabismo en niños (uno de sus primeros usos), la Hiperhidrosis, Acalasia, Ptialismo (secrecion excesiva de saliva), rinitis intrínseca, entre otros; particularmente en el aparato genitourinario, el uso de la toxina botulinica, inyectada en el detrusor por vía endoscopica en pacientes con vejiga hiperactiva o vejiga neurogenica espástica, mejoro de manera notable los parámetros urodinámicos mas significativos de estos pacientes como la Incontinencia y calidad de vida. Cabe destacar que ambos estudios con el uso intravesical de BOTOX fue muy bien tolerada, con efectos secundarios mínimos como Hematuria, infección de vías urinarias y/o retención urinaria notados en muy pocos de estos pacientes (en el caso del estudio DIGNITY)

La consideración del uso de la toxina botulinica en la disfunción erectil (DE) comienza en Egipto, donde los autores del primer estudio en Humanos, manejaban clínicas de tratamiento de pacientes con DE y clínicas antienvejecimiento por separado, llevándolos a considerar el efecto de la relajación de la musculatura lisa en la ereccion fisiológica y por ende, el posible beneficio del uso de la toxina en pacientes con DE. En el estado flácido del pene, la musculatura lisa de los cuerpos cavernoso exhibe un tono moderado, limitando la entrada de sangre a los mismos. Por efectos de activación neurogenica, neuronas parasimpaticas y neuronas no coligenergicas no adrenergicas causan vasodilatación de dichos vasos, permitiendo el llenado de las trabeculas cavernosas y ectasia sanguínea de los mismos, hecho que a su vez genera distensión de la túnica de Buck, comprimiendo las venas emisarias y el plexo venoso sub-tunicial, limitando el retorno venoso y aumentando la rigidez de la ereccion (fase de ereccion rígida).

La DE vasculogenica, forma mas común de presentación de esta, de gran peso psicológico y social en el hombre, puede tener orígenes arteriales, venosos o mixtos (la forma mas común en el varón mayor de 50 años). La ateroesclerosis, en conjunto con la hipertensión arterial, ha demostrado en multiples estudio de tejido vivo que pueden causar disminución de la perfusión sanguínea de los cuerpos cavernosos y disminución de la capacidad de relajación del músculo liso cavernoso, lo cual se traduce en disminución de la capacidad de tumescencia; de la misma manera, la relajación deficiente de la musculatura lisa cavernosa reduce la compresión de los plexos venosos y las venas emisarias contra la túnica, reduciendo la duración y tumescencia de la ereccion.

Los autores egipcios referidos anteriormente utilizaron 24 pacientes previamente refractarios a tratamiento con i5pde, inyecciones intracavernosas (IIC) y/o con vasculopatiapatia arterio/venosa severa demostrada por eco Doppler, divididos en dos grupos randomizados, recibiendo bien sea una IIC compuesta de 50 UI de BOTOX o 1ml de solución salina. En el grupo de tratamiento, 7 de 12 paciente lograron una ereccion que permitió el coito (asociado a sildenafil 100mg), 3 de los cuales alcanzaron una ereccion que les permitió finalizar el coito. En todos los pacientes se logro un aumento de la velocidad sistólica pico, aumento del resultados de la escala de SHIM y de dureza de las erecciones (hay que recordar que estos pacientes, todos, eran refractarios al tratamiento 5PDE combinado, inclusive en asociación a IIC), sin efectos adversos como priapismo o toxicidad sistema reportados. Los mismos autores llevaron a cabo un estudio animal donde se evidencio una mejoría del diámetro sinusoidal en reposo, en ratas a las cuales inyectaron esta toxina.

Dichos estudios han demostrado que, la NT Botulinica en el tratamiento de la DE vasculogenica, es al mismo tiempo que efectiva en cuanto a resultados clínicos, eficaz en sus resultados sobre el tejido biológico y que puede brindar resultados a plazos de tiempo mayor que la vida útil o media de la toxina en el organismo, con pocos o casi ningún efecto secundario o adverso, siendo necesarios estudios randomizados de mayor escala para determinar que pacientes se beneficiarían mas de esta modalidad de terapia (pacientes con disfunción eréctil leve a moderada? Para prevenir el daño titular de los cuerpos cavernosos? O evitar la progresión de esta afección?), la dosis e intervalo de tiempo optimas en su aplicación y sus verdaderos resultados a mayor escala