EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD DE TIROIDES EN LA DISFUNCIÓN SEXUAL. Marianella Zamora

ANALISIS CRITICO DEL ARTICULO DE REVISION DE LITERATURA ACERCA DE

EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD DE TIROIDES EN LA DISFUNCIÓN SEXUAL EN HOMBRES Y MUJER.

Con su nombre en ingles; The Impact of Thyroid Disease on Sexual Dysfunction in Men and Women: A Literature Review

Dra. Marianella Zamora Hernández

Médico Internista

Escuela Latinoamericna de Medicina sexual

FUNDACELAC. Universidad de Carabobo

Diplomado de Medicina Sexual.

Julio 2018.

La enfermedad tiroidea y la disfunción sexual son condiciones comunes que pueden tener un efecto perjudicial sobre la calidad de vida. Informes recientes han documentado una mayor prevalencia de disfunción entre pacientes con trastornos tiroideos.

En las siguientes líneas se realizara el análisis de un papers titulado “El impacto de la enfermedad de tiroides en la disfunción sexual en hombres y Mujer” que a pesar de corresponder análisis sobre la función sexual del hombre, fue considerado interesante la bibliografía debido a su reciente publicación y se realizara la síntesis de manera aislada, manejando por ahora solo la repercusión de patología tiroidea en hombres.

Las hormonas tiroideas regulan el consumo de oxigeno de la mayoría de las células del organismo, intervienen en el metabolismo de proteínas, lípidos e hidratos de carbono, de forma que no hay órgano y sistema en el que su presencia no sea necesaria para una función normal.

Ha sido evidente luego de revisar la literatura que existe una relación estrecha entre le enfermedad tiroidea y la disfunción sexual. En el articulo revisado, los autores realizaron una revisión de literatura y casos clínicos que data desde 1978 hasta el presente año: en donde las medidas de resultado fueron: prevalencia, sintomatología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Descripción general de la fisiología y enfermedad de la tiroides

A través del siguiente grafico se menciona los componentes y funciones de cada uno de estos, en el eje Hipotálamo – Hipófisis – Tiroides.

Es entonces como de esta manera se obtiene la siguiente actividad que se da en el orden que será mencionado

1) El Hipotálamo secreta Tiroliberina

2) La Tiroliberina estimula la adonohipofisis para la producción de Tirotropina

3) La Tirotropina estimula la glándula tiroidea para que secrete hormona tiroidea

4) La hormona tiroideaestimula el metabolismo de la mayor parte de las células del cuerpo

5) La hormona tiroidea también inhibe la liberación de Tirotropina por parte de la hipófisis

6) En menor medida, la hormona tiroidea también inhibe la liberación de Tiroliberina por parte del hipotálamo.

Esquema que demuestra el eje intacto de hipotálamo-hipófisis-tiroides (HPT), así como los efectos sistémicos que circulan y tri-yodotironina unida (T3) y tiroxina (T4) ejercen sobre el cuerpo. TBG = globulina fijadora de tiroxina; TRH ¼ liberación de tirotropina hormona; TSH ¼ hormona estimulante de la tiroides.

SÍNTESIS DE TRH

La TRH está presente en diversos órganos, como el hipotálamo y otras estructuras cerebrales, las células C de la tiroides, las células beta del páncreas, el miocardio, la próstata, los testículos y la placenta. Sin embargo, son las neuronas del núcleo paraventricular hipotalámico, las células que mayor cantidad de TRH sintetizan.

Las neuronas hipotalámicas productoras de TRH son las únicas que regulan el eje HHT. La TRH liberada a la adenohipófisis a través de dichos vasos estimula la síntesis y la liberación de TSH, procesos que involucran la entrada de calcio y la activación de la protein-kinasa C.

La función de la TRH consistiría en fijar el punto de ajuste del servomecanismo negativo hipófisis-tiroides, actuando como una especie de termostato (tirostato). Las neuronas secretoras de TRH integrarían la información sobre el entorno y los niveles circulantes de TSH modificando en última instancia diversos procesos metabólicos como respuesta a cambios fisiológicos.

SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE TSH

La TSH es una glicoproteína compuesta por dos subunidades, α y β. Mientras que las hormonas hipofisarias FSH, LH y gonadotrofina coriónica humana (HCG) comparten con la TSH la subunidad α, la subunidad β es la que confiere especificidad funcional, puesto que es la cadena reconocida por el receptor de TSH en la membrana basal del tirocito.

Asimismo, las hormonas tiroideas también regulan la expresión de los receptores de las células tirotropas para varios factores reguladores de la regulación de TSH, entre los que se incluyen la dopamina, la somatostatina y la TRH.

La TSH constituye el principal factor regulador de la proliferación, diferenciación y función de las células tiroideas. A través de la interacción de TSH y su receptor se produce la activación de la vía adenilciclasa-AMPc- proteína-kinasa A lo que origina:

1) Estimulación de la secreción de hormonas tiroideas por aumento de la macropinocitosis y micropinocitosis de la Tg.

2) Crecimiento y diferenciación de las células foliculares.

3) Captación de yodo vía transcripción del cotransportador Na/I (NIS o Na/I simporter). La activación de la vía IP/Ca+2 estimula la generación de H2O2, requerida para la organización y el acoplamiento oxidativo de las yodotirosinas en yodotironinas. Igualmente, activa la transferencia apical de iodo desde los tirocitos a la luz folicular.

Los niveles circulantes de TSH presentan variaciones pulsátiles y circadianas. La magnitud de los pulsos de TSH disminuye durante el ayuno, la enfermedad o post cirugía. La variación circadiana se caracteriza por su incremento nocturno que precede al inicio del sueño y que parece ser independiente del ritmo de cortisol y de las fluctuaciones de T3 y T4.

SINTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS.

Para la síntesis y secreción de las HT, las células foliculares realizan una serie de funciones especializadas.

• Captación del yoduro activamente mediante la proteína NIS, que concentra el yoduro de manera dependiente del sodio.

• El yoduro es transportado desde la membrana basal a la membrana apical, donde sale al coloide mediante la pendrina, localizada en la membrana apical.

• Se produce la oxidación del yoduro (donde participa el peroxido de hidrógeno) mediante una enzima especifica denominada tiroxidasa (thox), en esta oxidación el yoduro se convierte en yodonio.

• El yodonio se incorpora (yodación) a la Tg mediante la tiroperoxidasa (TPO), para producir las yodotirosinas hormonalmente inactivas. Se forman las monoyodotirosinas (MIT) y diyodotirosinas (DIT).

• La TPO nuevamente participa, en el acoplamiento de las yodotirosinas para formar las yodotironinas hormonalmente activas, que son las T4 y T3.

• Captación de gotitas de coloide por endocitosis.

• Ruptura proteolítica de los enlaces Tg-HT, con liberación de T4 y T3 a la sangre.

En conclusión y de manera resumida; el eje hipotalámico-pituitario-tiroideo está controlado por un serie de interacciones complejas que regulan las hormonas peptídicas, hormona liberadora de tirotropina (TRH) y estimulante de la tiroides hormona (TSH) y, en última instancia, la producción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Hipo-talámico la liberación de TRH estimula la producción de TSH en la hipófisis, que se libera en la circulación sistémica y promueve la producción de T4 y T3 en la glándula tiroides.

El hipotiroidismo y el hipertiroidismo son patologías comunes que se manifiestan de diversas maneras y que han sido bien descritas en la literatura medica

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Se define por defectos dentro de la glándula tiroides y representan el 95% de todas las formas de hipotiroidismo, que pueden ser evidenciada como enfermedad subclínica y abierta. La causa más común de hipotiroidismo es la tiroiditis autoinmune crónica (Hashimoto) tiroiditis).

En contraste, el hipertiroidismo tiene un un mayor número de etiologías, siendo la causa más común de hipertiroidismo, la enfermedad de Graves, un trastorno autoinmune que implica la formación de autoanticuerpos que imitan la TSH, y

puede aumentar la señalización del receptor de TSH.

El hipotiroidismo se encontró que afecta a las mujeres 5 a 8 veces más que los hombres.

La prevalencia de hipotiroidismo en los hombres, sin embargo, es relativamente bajo (0,1%). No obstante, clínicamente el hipotiroidismo silente (subclínico) no es infrecuente, incluso en hombres (2.8%). Mientras que Hipertiroidismo también fue encontrado ser 5 veces más común en mujeres

Con respecto a la sintomatología, el hipotiroidismo se presenta con alguna constelación de aumento de peso, fatiga, estreñimiento, frío intolerancia, ralentización cognitiva, piel seca, edema, mialgia y / o irregularidades menstruales. Por el contrario, el hipertiroidismo se presenta en ambos sexos con una combinación de aumento de apetito y peso pérdida, intolerancia al calor, temblores, palpitaciones, emocional labilidad y ansiedad.

El estudio de diagnóstico generalmente implica la medición del suero

TSH junto con T4 libre y / o T3. Un diagnóstico sospechado de el hipotiroidismo se puede confirmar con una TSH sérica alta y T4 libre bajo y / o T3. Y en el caso de Hipertiroidismo típicamente tiene una TSH suprimida (<0.4 mU / L) y una T4 alta libre y / o T3.7

Los hallazgos del examen físico también pueden ser útiles en delinear la etiología de la enfermedad tiroidea de un paciente. Es importante señalar que la disfunción tiroidea puede ser subclínica, en Enfermedad tiroidea y disfunción sexual que hay aumentos o disminuciones anormales en la TSH sérica sin cambios compensatorios en los niveles libres de T4 o T3.

Como será discutido en secciones posteriores de esta revisión, tiroides subclínica la disfunción aún puede tener un efecto perjudicial sobre la función sexual en pacientes, y como tal, los médicos de medicina sexual pueden considerar detección de enfermedad tiroidea en pacientes por lo demás asintomáticos presentando síntomas sexuales.

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL EN HOMBRES Y MUJERES

Lo trastornos tiroideos han sido implicados en a disfunción sexual tanto masculina como femenina (FSD), y a continuación se estos temas se desarrollaran a lo largo del contenido.

La disfunción sexual, tanto en hombres como mujeres, es un problema de alta prevalencia, con múltiples etiologías subyacentes. Disfunción sexual en el hombre pueden dar de diversas maneras como:

– Disfunción eréctil (ED)

– Trastornos eyaculatorios,

– Eyaculación precoz (EP)

– Retraso en la eyaculación (DE) y

– Disminución de la libido.

A lo largo de este análisis se estudiara la relación interconectada de disfunción sexual y reproductiva debido a etiologías superpuestas relevante a alteraciones en el eje hipotalámico-pituitario-gonadal. La consecuencia más relevante de estas alteraciones hormonales es el hipogonadismo.

Dependiente sobre la etiología de la deficiencia o exceso de hormona tiroidea, las alteraciones en la función sexual pueden ser distintas. El objetivo de esta revisión es proporcionar una actualización sobre los estudios que exploran la relación entre la enfermedad tiroidea y disfunción sexual en hombres y mujeres y como un objetivo secundario es ayudar a los especialistas en el área de sexualidad a identificar el vínculo entre estos 2 estados de enfermedad, y comprender la importancia de la detección y gestión oportunas de esta población de pacientes

Se realizó una revisión de la literatura en PubMed con la clave palabras “hipotiroidismo” y / o “hipertiroidismo” y / o”Disfunción sexual” y / o “enfermedad de la tiroides” y / o “eréctil” disfunción “y / o” trastorno de deseo sexual hipoactivo “y / o “Disfunción eyaculatoria” y / o “disfunción sexual femenina”.

RELACIÓN ENTRE LA ENFERMEDAD DE LA TIROIDES Y DISFUNCIÓN SEXUAL

Disfunción sexual en el contexto de la endocrinopatía tiroidea recibe poca atención en la práctica clínica. Desafortunadamente, la mayoría los informes se basan en muestras aleatorias basadas en la población derivada de poblaciones de pacientes seleccionados. Dado que la incidencia de la enfermedad tiroidea en los hombres es relativamente baja, muchos estudios de estas endocrinopatías están conformados por muestras pequeñas. A pesar de estas limitaciones, todos los estudios hasta la fecha confirman la existencia de una asociación entre enfermedad de la tiroides y disfunción sexual

HIPOTIROIDISMO Y DISFUNCIÓN SEXUAL

La verdadera prevalencia de la disfunción sexual en hombres y mujeres con hipotiroidismo es desconocido y ha sido difícil de medir dado el número limitado de estudios disponibles. Un pequeño estudio involucrando a hombres que presentan hipotiroidismo encontraron que 9 de los 14 (63.4%) pacientes tenían disfunción sexual en forma de bajo deseo sexual, EP y DE, y ED. También otro pequeño estudio (n = 44) demostraron que el 63% de los sujetos hipotiroideos tenían alguna forma de DE, que era significativamente más alta que la tasa de controles sanos (34%). Un estudio similar realizado por Veronelli y col demostraron que el 59% de los hombres con hipotiroidismo tenía ED. La evidencia anecdótica también ha demostrado que más del 60% de hombres con hipotiroidismo experimentan ED.

Por otro lado, la prevalencia en una población seleccionada de pacientes con hipotiroidismo se ha estimado que solo entre 0,2 a 6% presentan la clínica con síntomas sexuales

Una investigación arrojo los resultados de 401 hombres diagnosticados con DE y encontraron que 20 (5%) de estos hombres también tenían hipotiroidismo subclínico coexistente como medido por TSH, T3 y T4. Y un segundo estudio, que encuestó 600 hombres con disfunción eréctil, detectaron hipotiroidismo insospechado en 36 (6%) pacientes. Así como otro estudio que involucró a 305 hombres con infertilidad idiopática se encontró que más del 3% de los sujetos tenían hipotiroidismo subclínico y el 7.5% de los sujetos tenían títulos de autoanticuerpos tiroideos positivos.

La Unidad de Andrología de la Universidad de Florencia (UNIFI) y Medicina Sexual realizo un estudio en donde a través de una serie consecutiva de 3.203 hombres heterosexuales con disfunción sexual. Este estudio encontró que 79 (2.5%) de hombres que presentaban signos y síntomas de disfunción sexual tenían niveles elevados de TSH; indicativo de hipotiroidismo subclínico o primario (> 4.5 mU / L).

Mecanismos propuestos

El mecanismo preciso por el cual el hipotiroidismo causa la disfunción sexual no está bien descrito; Sin embargo, varios de los ejes hormonales asociados han sido implicados. Los estudios han demostrado que la deficiencia de tiroides puede ejercer efecto tanto de manera directa como indirecta sobre la función sexual.

En los hombres, el hipotiroidismo puede causar disfunción sexual alterarando la regulación del eje hipotálamo-pituitario-gonadal a nivel del hipotálamo y la hipófisis, lo que reduce niveles circulantes de hormonas sexuales. Se ha demostrado que el hipotiroidismo se asocia con una menor concentración de testosterona total y libre, en comparación con personas eutiroideas; por lo que se dice que las deficiencias en la hormona tiroidea causa hipogonadismo y que en última instancia puede conducir a la disfunción sexual.

Los estudios también revelaron que el hipotiroidismo primario prolongado puede conducir a hiperprolactinemia, que es otro potencial mecanismo para ED, DE y la disfunción sexual que se aplica tanto en hombres como en mujeres también está fuertemente asociada a hipoactividad trastorno del deseo sexual (HSDD) tanto en hombres como en mujeres. Interesantemente, hombres hiperprolactinémicos con deseo sexual hipoactivo tratados con testosterona no tenían una resolución de síntomas sexuales. Estudios en donde se han involucrando a 102 pacientes (51 con hiperprolactinemia, 51 sanos controles) se encontraron disminuciones estadísticamente significativas de erecciones nocturnas

Sin embargo, otro estudio grande involucrando a 2.146 hombres no demostró ninguna asociación entre hiperprolactinemia y DE.

EFECTOS INDIRECTOS DEL HIPOTIROIDISMO EN LA DISFUNCIÓN SEXUAL

El hipotiroidismo está asociado con fatiga, somnolencia, disminución de estado de ánimo, depresión y trastornos del estado de ánimo en general, lo que sin duda contribuye a disfunción sexual. También se ha asociado con el síndrome metabólico en hombres y mujeres y este potencia el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y Diabetes Mellitus tipo 2, que impulsan independientemente el desarrollo de la disfunción sexual.

Hay varios informes que demuestran una asociación entre disfunción sexual en pacientes con hipotiroidismo masculino, la mayoría notablemente en forma de DE, disfunción eyaculatoria y alteraciones en las características de los espermatozoides y la fertilidad.

Krassas y col realizaron un estudio robusto de 44 hombres hipotiroideos y 71 controles sanos. Este estudio encontró que el 63% de los hipotiroideos los pacientes informaron alguna forma de DE en comparación con 34% en el grupo control y pacientes con hipotiroidismo subclínico tuvo resultados estadísticamente significativos con mayor prevalencia de DE grave en comparación con eutiroideos.

Los hallazgos también apoyan la idea de que las hormonas tiroideas, influyen sobre el reflejo eyaculatorio. La asociación entre hipotiroidismo y FSD ha sido documentado; Sin embargo, hay menos estudios disponibles en cuanto a la comparación con los hombres. Se ha puesto especial énfasis en el enlace entre el hipotiroidismo y los cambios en la libido, excitación y orgasmo.

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Los hallazgos de este estudio sugieren que la FSD fue menor en los pacientes para quienes resultó el hipotiroidismo de la infiltración inflamatoria de la glándula tiroides en lugar de insuficiencia tiroidea como consecuencia de una tiroidectomía previa, yodo radiactivo tratamiento, radioterapia de haz externo, deficiencia de yodo, o hipoplasia tiroidea.

HIPERTIROIDISMO Y DISFUNCIÓN SEXUAL

Disfunción sexual masculina en hipertiroidismo

La secuela sexual más común de hipertiroidismo es ED y disfunción eyaculatoria . En un estudio de cohortes prospectivo, no intervencionista que incluyó 3,369 hombres sanos de 40 a79 años, 38 (1,1%) de los cuales tenía evidencia bioquímica de hipotiroidismo (TSH) > 5.5 mU / L); se encontró que logarítmicamente transformado Los niveles de TSH fueron inversamente proporcionales a la prevalencia de ED y los sujetos que informaron nunca tener erecciones mostraron concomitante niveles más altos de T4 libre.

En el Estudio de UNIFI, que incluyó 108 hombres con evidencia bioquímica hipertiroidismo, hubo una significación estadística asociación entre ED grave y manifestaciones de hipertiroidismo. También el estudio de Veronelli Y COL demostró una asociación estadísticamente significativa entre el hipertiroidismo y todas las formas de DE.

Varios informes han establecido un vínculo entre el hipertiroidismo y disfunción eyaculatoria. En donde se demuetra que TSH disminuida en pacientes con EP en comparación con los paciente sin PE. Curiosamente, los pacientes con ED y TSH <0.2 mU / L tuvieron tasas significativamente más altas de PE en comparación con los pacientes con ED y TSH normal, lo que sugiere que el hipertiroidismo está asociado con PE independientemente de si el paciente tiene concomitante ED o no.

Ha habido informes de disminuciones en la libido asociadas con hipertiroidismo, ademas Carani y col señalaron que el 17.6% de hombres hipertiroideos tenían HSDD, que es más alta que lo que ha sido informado en la población general (15%), sin embargo, la falta del grupo de control en este estudio prohíbe que una asociación ambas, y en el estudio UNIFI se demostró que no existe diferencia en las tasas de deseo sexual hipoactivo en pacientes hipertiroideos en comparación con controles sanos.

FSD en hipertiroidismo

Los mejores datos con respecto a FSD en el contexto de hipertiroidismo se derivan de 3 estudios. El primer estudio para investigar esta relación fue realizada por Oppo, en donde pacientes con hipertiroidismo, las correlaciones entre Los dominios FSFI y TSH fueron menos evidentes que en pacientes con hipotiroidsimo y alcanzaron el nivel de significación estadística solo para deseo, excitación / lubricación, y orgasmo, mientras que T4 libre mostró una correlación inversa significativa solo con el dominio de deseo. Por lo tanto, cuando se compara con el hipotiroidismo, la FSD inducida por hipertiroidismo puede que este menos relacionado con la concentración de hormonas tiroideas circulantes.

El segundo y tercer estudio no es de gran relevancia en nuestro tema del dia de hoy ya que solo tiene evidencia de impacto significativo y negativo la sobre la función sexual femenina.

Con respecto al tratamiento; tanto de Hipotiroidismo como Hipertiroidismo en hombres con evidencia bioquímica de esta alteracion, se administró tratamiento para realizar corrección de dicha patología, y un año después del inicio del tratamiento, cuando todos los pacientes eran eutiroideos, se evidencio mejoría significativa de la mayoría de los síntomas de trastorno sexual en comparación con el periodo previo a recibir el tratamiento.

CONCLUSIÓN

La función sexual requiere libido normal, eje hipotalámico-pituitario-gonadal intacto, integridad neurovascular en los genitales, así como los niveles fisiológicos hormonas sexuales. Sin embargo, la evidencia reciente presentada en esta revisión y otros sugieren que daños del eje tiroideo también juega un papel principal en la disfunción sexual que no se puede pasar por alto.

Lamentablemente, estudios bien diseñados que describen la prevalencia, fisiopatología y resultados de pacientes con la disfunción en el contexto de la enfermedad tiroidea es muy escasa. Esto puede atribuirse al hecho de que los síntomas sexuales a menudo no es una prioridad cuando se trata de los efectos sistémicos del Hipo e Hipertiroidismo. Además, los pacientes pueden estar negados a discutir la disfunción sexual durante las visitas a su médico de cabecera o especialista endocrino debido al factor vergüenza.

A pesar de las limitaciones en los estudios disponibles, varios informes en poblaciones de pacientes seleccionados han permitido estimar la prevalencia y sugerir posibles mecanismos a través de los cuales la enfermedad tiroidea causa disfunción sexual.

Estudios recientes han demostrado que la prevalencia de la disfunción sexual en pacientes con hipotiroidismo es tan alta como 59 a 63% y 22 a 46% en hombres y mujeres, respectivamente.

Las tasas de disfunción sexual en pacientes con hipertiroidismo son similarmente llamativo: 48 a 77% en hombres. Curiosamente, muchos de los hombres y mujeres incluidos en los estudios antes mencionados tenían menos de 40 años de edad años, lo que sugiere que la enfermedad tiroidea puede ser particularmente etiología relevante de los problemas de salud sexual en adultos jóvenes. Una revisión previa también ha llamado la atención sobre la enfermedad tiroidea como una importante causa potencial de ED en hombres jóvenes.

El mecanismo por el cual la enfermedad tiroidea conduce a la disfunción sexual permanece desconocido, sin embargo, los estudios han demostrado que hipotiroidismo e hipertiroidismo ejercen efectos sobre la circulación y niveles de hormonas sexuales a través de vías periféricas y centrales como así como indirectamente provocar alteración psiquiátrica y autonómica que puede perjudicar la función sexual.

Pacientes hipotiroideos se ha encontrado que han disminuido las concentraciones séricas de testosterona total y libre, SHBG, DHEA y metabolitos de DHEA, así como el aumento de las concentraciones de PRL, que promueve un estado hipogonadismo.

Hipotiroidismo también se asocia clásicamente con síntomas de fatiga,

aumento de peso y estado de ánimo deprimido, que contribuyen a disminuir

interés en la actividad sexual tanto en hombres como en mujeres.

En contraste, el hipertiroidismo aumenta la sensibilidad a la circulación de catecolaminas, altera el recambio de serotonina, ejerce efectos directos en receptores de la hormona tiroidea que se encuentran en el tejido cavernoso, y deteriora la vasodilatación corporal dependiente de NO. Hipertiroidismo también reduce la testosterona biodisponible.

Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo fueron fuertemente asociado con ED y disfunción eyaculatoria. Hipotiroidismo se asoció con DE, mientras que el hipertiroidismo se asoció con PE. Ambas formas de enfermedad tiroidea alteran la libido en hombres y mujeres. La corrección de la deficiencia o exceso de tiroides se asoció con dramática resolución de la disfunción sexual en hombres y mujeres con hipotiroidismo o hipertiroidismo.

Al concientizar el vínculo existente entre la enfermedad tiroidea y la disfunción sexual, los médicos de medicina sexual pueden identificar antes a los pacientes cuyos los síntomas sexuales pueden remediarse mediante el tratamiento de un subyacente trastorno de la tiroides.

“… El hombre lo vive todo a la primera y sin preparación. Como si un actor representase su obra sin ningún tipo de ensayo. Pero ¿Qué valor puede tener la vida si el primer ensayo para vivir es ya la vida misma? Por eso la vida parece un boceto. Pero ni un boceto es la palabra precisa, porque un boceto es siempre un borrador de algo, la preparación para un cuadro, mientras que el boceto que es nuestra vida es un boceto para nada, un borrador sin cuadro…”

Milan Kundera

Análisis crítico realizado por

Dra. Marianella Zamora Hernández.

Médico Internista.

Diplomante de Medicina sexual de la Escuela Latinoamericana de Medicina Sexual.

Marianellazamora81@gmail.com

Autores del artículo: Andrew T. Gabrielson, BA, Rita A. Sartor, BA, and Wayne J. G. Hellstrom, MD, FACS.

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